Utilizarea ultrasunetelor în terapia endodonțică

In ultimele decenii noile tehnici si echipamentele de tratament endodontic s-au dezvoltat foarte mult imbunatatind considerabil rezultatele tratamentelor. Atribute importante cum ar fi, microscopul de exploatare si US, s-au gasit indispensabile intr-o serie de proceduri dentare in parontologie, intr-o masura mult mai mica in stomatologia restaurativa, in acelasi timp fiind foarte utilizate si in endodontie. US au imbunatatit calitatea tratamentelor endodontice  si in acest moment prezinta un avantaj important in tratarea unor cazuri dificile.

De la introducerea in manoperele stomatologice US au devenit din ce in ce mai utile in aplicatii cum ar fi accesul pentru deschiderea canalelor radiculare, indepartarea materialelor intracanaliculare, trecerea peste obstacolele intalnite si chirurgia endodontica.

ENDODONTIE, INOVATIE, ULTRASUNETE

Utilizarea US sau a instrumentelor cu US au fost folosite pentru prima data in stomatologie la prepararea cavitatilor. Desi aceasta tehnica a obtinut rezultate favorabile nu a devenit populara pana in momentul in care nu i s-a dovedit pe deplin eficienta. Cu toate acestea o cerere de diferentiere a fost introdusa in anul 1995, atunci cand Jinner a raportat folosirea unui instrument cu US pentru eliminarea tartrului si a depunerilor de pe suprafata dintilor.

Aceasta a fost ulterior imbunatatita de catre Johnson si Wilson si a devenit o scala cu US pentru eliminarea de calculi si placa bacteriana. Conceptul de utilizare a US in endodontie a fost introdus pentru prima data de catre Richman in anul 1957. Martin a demonstrat capacitatea pe care o au instrumentele cu US in taierea dentinei, aceasta tehnica dovedindu-se a fi foarte utila in pregatirea canalelor radiculare inainte de oburarea lor completa.

Termenul “Endodontics” a fost inventat de Martin si Cunninghan si a fost definit ca fiind un sistem de US si sinergie pentru canalele radiculare, precum si o metoda de dezinfectare a acestora in timpul manoperelor enodontice.

Gama de frecventa utilizata in unitatile originale cu US a fost intre 20 si 40 kHz. Ulterior asa numitele frecvente ale aparatelor cu US si a pieselor de mana au fost dezvoltate astfel incat sa produca viteze mai mici de frecare conducand astfel la deterioararea in mai putina masura a componentei dure dentare.

Exista doua metode de baza in producerea US:

Prima este magnetostrictiunea, cea care transforma energia electromagnetica in in energie mecanica. Un teanc de benzi de metal magnetostrictive intr-o piesa de mana este supus unui permanent si alternativ camp magnetic, ca rezultat al vibratiilor care sunt produse.

A doua metoda este bazata pe principiul piezoelectric in care este folosit un cristal care isi schimba dimensiunea atunci cand i se aplica o sarcina electrica.

Deformarea acestui cristal este convertita in oscilatie mecanica fara a produce caldura. Unitatile piezoelectrice au unele avantaje in camparatie cu unitatile magnetostrictive, deoarece acestea ofera mai multe cicluri pe secunda, 40 kHz fata de 24kHz. Ele produc o miscare liniara “ back” si mai departe “ piston-like”, miscare care s-a dovedit a fi una ideala in manoperele endodontice pentru gasirea canalelor ascunse sau pentru scoaterea de posturi cimentate in canal, ori indepartarea corpurilor rupte din canale radiculare. In plus aceasta tehnica este ideala in chirurgia endodontica, cand este nevoie de crearea unui camp optim pentru o umplere retrograda. O unitate magnetostrictiva pe de alta parte creaza mai mult de o cifra opt (eliptic), iar aceasta nu este ideala in chirurgia endodontica. Aceste unitati au dezavantajul ca genereaza caldura si necesita o racire adecvata.

CERERI  DE US IN ENDODONTIE

Desi US sunt folosite in practica stomatologica pentru aplicatii terapeutice, de diagnostic, precum si pentru curatarea instrumentarului inaintea sterlizarii lui, in prezent utilizarea lor principala este pentru scalarea si rindeluirea radacinii dintilor si a terapiei canalelor. Conceptul de stomatologie minim invaziva si dorinta pentru preparatii cu dimensiuni cat mai mici au stimulat noi abordari in procesul de proiectare al aparatelor  si instumentelor cu US.

In lista de mai jos sunt prezentate cateva din avantajele US in practica endodontica:

1. Rafinament de acces-gasirea canalelor calcifiate si indepartarea posturilor metalice sau de compozit,cimentate intraradicular.
2. Indepartatrea obstacolelor intraradiculare.
3. Actiunea crescuta a solutiilor pentru irigarea canalelor.
4. Condensarea conurilor de gutaperca cu US.
5. Plasarea de solutii minerale, trioxizi, mta in canalele radiculare.
6. Endodontie chirurgicala-prepararea cavitatilor cu rafinament si plasarea cu precizie a materialelor pentru obturarea canalelor radiculare.
7. Pregatirea canalelor-gasirea canalelor calcifiate si indepartarea obturatiilor vechi.

Una din provocarile folosirii US in endodontie o reprezinta localizarea canalelor in cazurile in care orificiile sunt astupate cu dentina secundara sau dentina calcifiata. Dupa plasarea restaurarilor metalice sau dupa efectuarea pulpotomiilor.

Cu fiecare preparare a unei cai de acces  intr un dinte cu canale calcifiate, exisita risc de perforare a canalelor radiculare si a radacinii. Introducerea microscopului endodontic si a  instrumentelor cu US in astfel de operatiuni au redus foarte mult aceste riscuri. Reprezinta in acest moment o combinatie eficienta si mult mai sigura pentru obtinerea unor rezultate bune si precise.

In tratamentele endodontice mai grele, cum sunt cele pe M, US s-au dovedit foarte eficiente nu numai in gasirea canalelor accesorii, dar si reducerea timpului de lucru si reusita tratamentului.

Exista numeroase variante de acces in canale a  instrumentelor cu US, insa una singura este mai avantajoasa. Cea in care intrumentele cu US nu se rotesc. Acest tip de instrument sporeste siguranta si controlul in manevrabilitatea lui, avand si o eficienta mult mai mare. In manoperele la dintii superori controlul conferit de un asemenea instrument este foarte bun, precum si procedura de taiere a dentinei in timpul manoperei de acces in canalul radicular, permite o vizibilitate mult mai buna.

FORMA SI MARIMEA INSTRUMENTELOR CU US:

Exita o gama variata de forme si marimi a acestor instrumente, insa eficienta cea mai mare este data de folosirea instrumentarului cu marimea corespunzatoare manoperei pe care o dorim finalizata cu succes.

US trebuiesc utilizate in timpul fazei de eliminare a straturilor calcifiate. Atunci cand se doreste indepartarea cu success a materialelor intarite de cimentare, sau de obturatie  a canalelor radiculare, deoarece acesata manopera confera si ofera o eficienta maxima in timp ce se lucreaza in camera pulpara.

Pentru faza ulterioara de gasire a orificiilor canalelor radiculare, ar trebui sa se foloseasca un intrumentar mai subtire si mai lung, care sa faciliteze ajungerea in zone mai adanci, mentinand in acelas timp o viziune clara asupra canalului pe care se face interventia. Eficienta acestor intrumente este data de viteza cu care sunt folosite. Fragmentele mai mari de dentina sunt indepartate prin folosirea intrumentului la o viteza mai mare, insa trebuie o atentie sportita din partea practicianului datorita faptului ca la aceste viteze instumentarul este controlat mai greu si exsita posibilitatea ruperii lui. Dintii care prezinta un grad mai dificil in operatiunea de dezobturare necesita pe langa folosirea cu atentie a intrumentelor cu US si o raciere adecvata prin folosirea solventilor, a solutiilor cu chelatori si a celor folosite in mod normal pentru irigare.

Un prognostic bun, cu un rezultat bun dupa folosirea inrumentelor cu US, depinde in principal de faza preoperatorie si de starea tesuturilor periapicale, pe care se face interventia.

Din acest motiv incercarea de a elimina instrumentele rupte din canalele radiculare trebuie corelata cu starea dintelui pe care urmeaza sa se faca interventia. Atunci cand aceste obstacole pot fi eliminate (indepartate), este de dorit o abordare mai conservatoare, aceasta operatiune sa se faca cu o deterioarare minima a tesuturilor si implicit a dintelui. O distrugere foarte mare a tesuturilor dentare va complica restaurarea ulterioara a acestuia si va impiedica obtinerea rezultatelor bune pe termen lung. Exista situatii in practica endodontica cand datorita accesului limitat in camera pulpara si pe canalele radiculare sa duca la neputinta indepartarii in totalitate a fragmentelor de material in pofida folosirii acestor instrumente cu US. In aceste cazuri obstacolele creaza o situatie nedorita in care nu se poate ajunge cu preparatia pana la apexul dintelui, nu se poate deci pregati in conditii adecvate dezinfectia si mai departe obturarea in bune conditii a canalelor radiculare.

ACTE SEPARATE DE GESTIONARE A UNUI INSTRUMENT RUPT:

Incercarea de eliminare a instrumentului rupt;

Incercarea de a trece de acest instrument;

Pregatirea pentru obturatie a segmentului respectiv;

In cele mai multe cazuri retragerea instrumentelor rupte din canalele radiculare este foarte dificila si deseori fara speranta de succes.

Pana in prezent nici una din procedurile standardizate pentru eliminarea lor nu au fost indeajuns de eficiente. Toate aceste tehnici au aratat un succes limitat. S-au descoperit consecinte nesatisfacatoare in urma evolutiei dintilor pe care s-a intervenit, perforarea apexului si chiar a radacinii. Prin urmare foarte multe din aceste tehnici nu pot fi utilizate pe canalele inguste si curbate ale unor dinti. De-a lungul anilor au fost propuse diverse alte operatiuni pentru indepartarea acestor obstacole.

Descoperiri recente in endodontie au condus la dezvoltarea tehnicilor si a dispozitivelor special concepute pentru eliminarea in siguranta a acestor instrumente rupte din adancul canalelor inguste si curbate. Rudle a propus o tehnica de indepartare a acestor obstacole prin folosirea unui burghiu Gates Glidden cu dimesiunea 3-4, pentru a pregati o circumferinta  descrisa ca fiind o „platforma de asteptare”. Atentia trebuie sa fie foarte mare pentru tehnician, deoarece folosirea unui astfel de burghiu cu aceasta marime poate produce o perforatie a radacinii sau chiar slabirea implantarii dintelui pe care se face interventia. O atentie foarte mare trebuie acordata radacinii M sau D a molarilor mandibulari, radacinii D si celei MV a molarilor superiori, Ic si Il mandibulari, Pm precum si a caninilor mandibulari. In literatura de specialitate se descriu pareri controversate in ceea ce privesc premolarii superiori datorita anatomiei lor mai speciale. Incapacitatea de a alege un instrument cu Us care sa  permita o viziune directa asupra canalului dintelui pe care se doreste sa se intervina, precum si dificultatea de a crea o ”platforma de asteptare” corecta, a contribuit la o lipsa de succes in eliminarea instrumentelor fracturate.

COMPONENTA – canal – radacina

Indepartarea posturilor cimentate intraradicular continua sa prezinte o provocare in scoaterea lor fara a slabi structura radacinii sau a produce fracturarea ei. Instrumentele cu US au oferit practicienilor un adjuvant util in facilitarea acestor operatiuni grele cu un rezultat favorabil. Foarte multe studii s-au concentrat pe eliminarea posturilor metalice. Cu toate aceste chiar si restaurarile armate cu posturi de compozit sau fibra de carbon cimentate cu sisteme adezive prezinta o noua provocare in cazurile in care tratamentele endodontice au esuat.

Actiunea vibratiilor instrumentelor cu US este descrisa ca fiind tehnica cea mai eficienta pentru indepartarea materialelor de cimentare sau a celor de obturatie de canal in vederearea realizarii unui tratament corespunzator pe un dinte pe care tratamentul endodontic a esuat.

Indepartarea acestor materiale se face pe un camp operator perfect uscat, folosindu-se pentru acest lucru un flux continuu de aer si un acces vizual direct spre varful instrumentului care este actionat pentru aceasta manevra. Este foarte important ca intregul material care a fost folosit in procedura de cimentare a posturilor, sau obturare a canalelor sa fie indepartat in totalitate. In cazul in care aceste cimenturi sunt mult prea aderente la dentina, procedura de indepartare  se va face ghidand varful instrumentului cu US astfel incat acestea sa faca o miscare selectiva din aproape in aproape.

S-a sugerat ca lipsa unui jet de apa creste actiunea instrumentelor cu US atunci cand se actioneaza pe un ciment in compozitia caruia se gasesc rasini. Eliminarea acestor cimenturi consta in actiunea vibratorie a capetelor acestor instrumente. Capete care trebuie la randul lor atent selectionate pentru a  face fata manevrei la care sunt supuse. Au existat situatii in care cu capete foarte subtiri s-a actionat pe cimenturi foarte dure si aceste au cedat rupandu-se.

CONDENSAREA GUTAPERCII CU AJUTORUL US

Tehnica de condensare la cald. In unele experimente in vitro, acest lucru a fost demonstrat ca fiind superior tehnicii de condensare laterala conventionala. Aceasta tehnica de condensare la cald s-a dovedit a fi mult mai eficienta datorita propietatilor de etanseizare a gutapercii. Imprastierea gutapercii cu US degajatoare de caldura o face mult mai omogena.

Rezultatele clinice in urma acestor operatiuni de obturare a canalelor radiculare cu aceste intrumente  prin acesta tehnica au scos la iveala rezultate foarte favorabile.

Condensarea laterala la cald are avantajul ca practicianul poate detine contolul instrumentului si a materialului de obturatie pe toata perioada aceste manevre de umplere a canalelor, iar rezultatele sunt net superioare tehnicii traditionale.

US IN REZECTIILE APICALE

Evolutia recenta a tehnicii si a instrumentelor cu US au dus la rezultate foarte bune in tratamentele endodontice la dintii care necesitau rezectii apicale. La prima vedere avantajele cele mai relevante sunt consolidate pe baza accesului la radacina dintelui pe care urmeaza sa se faca interventia, intr-un spatiu limitat. Acest lucru duce la osteotomie mai mica, conservarea tesuturilor dentare, datorita folosirii acestor instrumente cu US, care au dimensiuni favorabile si potrivite pentru efectuarea manoperelor chirurgicale de acest fel.

Folosirea US in endodontie a dus la rezultate  excelente in obtinerea tratamentelor cu rezultate  bune pe termen lung. Imbunatatirea tehnicii, a instrumentarului, precum si abordarea conservatoare asupra dintilor pe care se fac interventiile conduc in continuare la obtinerea de rezultate favorabile in domeniul endodontic. Rezultatele se vad si astazi cand tot mai multi practicieni endodonti apeleaza cu incredere la aceasta inovatie.